Tutela del paziente odontoiatrico nelle pratiche radiologiche

CAO Palermo, Villa Magnisi (sede Ordine) 13 marzo 2019

Il contesto in cui opera il Professionista Medico Odontoiatra, oggi, si è sempre più strutturato nel senso della tutela della Salute del Paziente a 360°; in questo senso richiama l’art. 1 della L. 24/2017, più nota come Legge Gelli/Bianco, che inserisce nella tutela della salute anche il diritto alla protezione dal rischio nella somministrazione delle pratiche mediche (siano esse diagnostiche, terapeutiche o di altro genere) modulando così il diritto costituzionalmente sancito dall’art. 32.
Uno dei campi in cui il legislatore, e quindi chi è demandato ai controlli, ha più posto la sua attenzione è proprio quello della radioprotezione; l’importanza dell’ambito è amplificata dalla diffusione delle metodologie definite 3DCB, ormai presenti, si calcola, in circa 80 strutture odontoiatriche della Provincia.
Con tali premesse, si comprende a pieno la necessità della CAO Palermo, in collaborazione con ANDI ed AIO, di stimolare la diffusione delle buone prassi e del confronto con rappresentanti delle Istituzioni e del mondo accademico ma anche professionale nel merito.

Il Presidente CAO Dr. Mario Marrone ha aperto i lavori in una sala piena ed attenta di Villa Magnisi, salutando e ringraziando relatori, consiglieri e presenti, e segnalando che per la giornata ha avuto l’occasione di trovare la “quadra” nel sentire insieme controllori e controllati, in un clima disteso di ricerca di soluzioni, ma nell’interesse primario del Paziente.

Il primo dei relatori, Dr. Fabio Trombetta dell’unità di Radioprotezione, uno degli autori di un format di consenso informato che viene per l’occasiono posto all’attenzione dei presenti, segnala che, n.q. di controllore, spesso ha riscontrato delle criticità; una è la assenza della tracciatura dell’informazione e del conseguente consenso (e ribadisce che ciò che veramente conta è fornire le informazioni al paziente, che così, in base ad esse, è in condizioni di dare o meno il consenso alle metodiche diagnostiche radiologiche); talora addirittura per pazienti minorenni.

La seconda criticità è la assenza della prova della registrazione degli esami radiologici (nel merito segnala che i software di acquisizione possono essere settati per il salvataggio automatico, diventando così, con il loro database, il registro degli esami; all’occasione viene ricordato che il D/lgs 187/2000 prevede che gli esami vengano conservati per 5 anni; da redattore aggiungo che, per ragioni civilistiche, è opportuno conservare per almeno 10 anni). Quali dati vanno conservati, oltre l’esame stesso? L’identificativo, anche in sigla, e l’età del paziente; il voltaggio e l’amperaggio; ciò vale anche per gli esami “prova”. La terza criticità è l’utilizzo poco consapevole (in alcuni casi) delle metodiche e dei software 3DCB. Queste metodiche possono diventare un’arma a doppio taglio per l’operatore; ad esempio, riporta che viene talora utilizzata la metodica dello stitching che può determinare errori di interpretazione ed aumentare le dosi erogate , che viceversa andrebbero comunicate. La protezione del paziente va tutelata infatti anche attraverso la qualità degli esami.

Il secondo relatore, Ing. Alessandro D’Aquila, si è occupato di consenso e di tecniche di informazione basate sul format già citato, che espone determinando un interesse notevole dell’uditorio, e scatenando una valanga di richieste di approfondimento, quasi a riprova della attualità del topic. Ribadisce che la registrazione degli esami va personalizzata, segnalando nome, esposizione, mA, V. i riferimenti normativi fondamentali sono il D/lgs 187/2000 (integrato però da una Direttiva Europea, la 2013/53, che non è stata ancora recepita in Italia; si chiarisce, nel corso delle relazioni, che questa prevede che al paziente debba esser comunicata la dose di ogni singolo esame) e le Raccomandazioni Ministeriali in tema di 3DCB del 29/05/2010. Queste prevedono che, nel caso di queste indagini, il consenso sia esplicito (e quindi scritto) per ogni singolo esame, con registrazione dell’indicazione e del dubbio diagnostico; che sia firmato dal paziente e controfirmato dal MO; che una copia sia consegnata al paziente (sia dell’esame, su supporto digitale, che del consenso). Ricorda la delicatezza del problema delle donne in gravidanza e dei controlli di qualità regolari. Focalizza gli elementi che rendono legittima l’esecuzione delle metodiche radiologiche:

1. Esigenza temporale indifferibile;
2. Contestualità dell’indagine alle manovre cliniche (sia diagnostiche che terapeutiche);
3. Assenza di altre indagini di imaging utili alla bisogna.

Ricorda infine che chi utilizza in studio la metodica 3DCB deve aver compiuto un percorso certificato di apprendimento.

Il Dr. Vincenzo Pardo, Libero professionista Radiologo, si è occupato di consenso e di tecniche di informazione basate sul format già citato; espone la sua prassi di informazione e consenso, basata sulla proiezione di un video amatoriale in sala d’attesa. Ricorda che l’informazione deve essere rapida, comprensibile a tutti, efficiente ed efficace. Nel corso del dibattito finale, il Dr. Trombetta lancia la proposta di studiare un video che, validato dalla CAO, sulla scorta dei preziosi consigli del Dr. Pardo, possa esser speso nelle strutture odontoiatriche; il Prof. Lo Casto, in conclusione, aggiunge che sarebbe opportuna la revisione dell’iniziativa da parte delle istituzioni formative.

A seguire, il Fisico Medico Prof. Nunzio Mallia, ricercatore, ci parla degli artefatti nella metodica 3DCB, esemplificando con esempi di notevole interesse di riproduzione e ricostruzione tramite software di diversi tipi di fantocci da parte di varie macchine gestite da software che utilizzano algoritmi differenti. Concettualmente, ci spiega, il software tende a riprodurre ciò che il programmatore si aspetta che venga riprodotto; talora lo scostamento dalla realtà è decisamente sensibile. Solo la conoscenza approfondita del software utilizzato, e la scelta di un mezzo basata su valutazioni concrete, permette di prevenire errori di interpretazione.

Quindi il Prof. Antonino Lo Casto riprende le basi giuridiche dell’operato radiodiagnostico dell’odontoiatra; ci ricorda che la attività radiologica dell’odontoiatra è prevista come attività complementare dall’art. 2 del D/lgs 187/2000; ribadisce che siamo in attesa del recepimento della Dir/UE 2013/53 che prevede il “dose structured report”; che le condizioni di liceità dell’esame radiologico restano la contestualità, l’integrazione all’attività e l’indilazionabilità. Riprendendo il D/lgs 187/2000, rammenta che i principi fondamentali, e cioè quello di ottimizzazione e quello di giustificazione, derivano dagli artt. 4 e 6.
Discute quindi il ruolo dei LDR (livelli diagnostici di riferimento); essi vanno rispettati, e se ciò non si verifica bisogna individuarne le cause. Discute ancora la Linee Guida in diagnostica dell’età evolutiva, documento ministeriale edito nel 2017, facente riferimento ai livelli di evidenza scientifica ed alla forza delle Raccomandazioni riportate. Approfondisce concetti approfonditi, e cioè il kerma, la “responsabilità clinica”, la procedura di “Image gently” oggi propugnata.
La attualità e l’importanza degli argomenti trattati ha tenuto fino dopo le 21.00  l’uditorio incollato alle sedie; la ospitalità della CAO Palermo ha poi consentito a tutti noi di rilassarci con un delizioso catering nella sempre splendida cornice di Villa Magnisi.

Per CAO e ANDI Palermo
Palermo, 14 marzo 2019

a cura del Dr. Francesco Spatafora

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